4月27日，國務院常務會議召開，會議討論并原則通過《中華人民共和國醫療保障法（草案）》，決定將草案提請全國人大常委會審議。

　　會議指出，要以此次立法為契機，進一步完善我國醫療保障政策體系，有效保護參保人合法權益，打牢人民群眾病有所醫的制度基礎。要加強醫保基金監管，健全監督檢查機制，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。要加強普法宣傳教育，提升醫療機構、醫務人員和群眾守法意識，規范就醫秩序和醫療行為。

　　強化醫保基金監管，智能監管改革已在試點

　　當前，醫保基金監管力度不斷提升，監管手段不斷豐富。

　　國家疾控局等三部門近日聯合發布醫療衛生領域《2025年國家隨機監督抽查計劃》，計劃抽查醫療機構（含中醫醫療機構、醫療美容機構、母嬰保健技術服務機構）依法執業及政策落實情況，“加強醫藥費用、院外購藥及送檢、高值耗材使用、醫療美容、互聯網診療、醫療技術臨床應用、精神衛生等重點領域的監督執法，嚴厲打擊非法行醫、欺詐騙保涉醫療行為。”

　　計劃提出，各地于11月30日前完成國家隨機監督抽查工作、按時公開抽查結果，并明確要求公布“未發現問題”“已責令改正”“行政處罰”“無法聯系”4類結果，便于社會監督。

　　4月25日，國家醫療保障局印發通知，面向統籌地區和定點醫藥機構開展智能監管改革試點。通知明確，以智能監管改革試點為抓手，帶動智能監管事前提醒、事中審核、事后監管全流程工作質效提升。

　　其中，事前提醒方面，試點地區事前提醒接入二級以上定點醫療機構數超過50%，并逐年提高；事中審核方面，配置充分的審核和監督檢查力量，對檢出“明確違規”的醫保基金結算清單相關醫保費用直接拒付；在事后監管上，定期開展事后數據篩查，積極探索開展大數據監管應用。

　　根據該通知，各省級醫保局對照“試點目標”，統一向國家醫保局報送改革試點地區3個、試點單位10家。國家醫保局加強對試點地區、試點單位的實地調研、跟蹤指導、經驗總結，并推廣全國。

　　監管延伸，北京實行醫務工作者“駕照式記分”

　　除對定點醫藥機構進行監管外，還有地區正在探索將醫保基金監管對象延伸至醫務工作者層面。北京市醫保局就在今年4月發布《北京市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格實施細則（試行）》，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”。

　　所謂“駕照式記分”，即對違法或違反醫保服務協議的相關人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，根據行為性質和負有的責任程度等認定相關人員責任并記分。年度記分達到9分，未達12分的，暫停醫保支付資格1至6個月；年度記分累計12分的，終止醫保支付資格1年；單次記12分的，終止醫保支付資格3年。

　　目前，醫保基金監管整體形勢依然復雜嚴峻。據國家醫療保障局統計，2024年全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委扎實開展醫保基金違法違規問題整治工作，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起。

來源:海報新聞

編輯:李新花 孫錦 宮海娜

一審:姜健 李敬友

二審:孫瑞永

三審:王桂林